Nghiên Cứu Chuyên Sâu: Hẹp Khúc Nối Bể Thận – Niệu Quản (UPJO)
Tác giả: Chuyên gia Tiết niệu học
Ngày cập nhật: 2024
Tóm tắt: Bài viết cung cấp cái nhìn toàn diện về bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (Ureteropelvic Junction Obstruction – UPJO), phân tích sự khác biệt về sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị từ trẻ sơ sinh đến người cao tuổi dựa trên các hướng dẫn quốc tế (EAU, AUA, ESPU).
I. Tổng Quan Căn Bản
1. Định nghĩa và Phân loại
Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (UPJO) là tình trạng tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản đoạn gần. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây giãn thận (hydronephrosis) ở trẻ em.
- Bẩm sinh (Congenital): Thường gặp nhất, liên quan đến bất thường phát triển phôi thai.
- Mắc phải (Acquired): Thường gặp ở người lớn do sỏi, viêm, u hoặc chèn ép từ bên ngoài.
2. Dịch tễ học theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Đặc điểm dịch tễ Tỷ lệ Nam/Nữ Sơ sinh (0-1 tháng) Phát hiện chủ yếu qua siêu âm tiền sản. Là nguyên nhân số 1 gây giãn thận sơ sinh. Nam > Nữ (2:1), thường bên trái. Trẻ nhỏ & Trẻ em (1 tháng – 12 tuổi) Tần suất phát hiện giảm dần. Thường biểu hiện triệu chứng hoặc nhiễm trùng niệu. Nam ưu thế. Thanh thiếu niên & Người lớn Ít gặp hơn, thường là trường hợp bẩm sinh bị bỏ sót hoặc mắc phải thứ phát. Nữ giới bắt đầu tăng nhẹ tỷ lệ mắc.
II. Nguyên Nhân & Cơ Chế Bệnh Sinh
1. Nguyên nhân Bẩm sinh (Trẻ em)
Cơ chế chủ yếu là sự bất thường nội tại thành cơ (Intrinsic):
- Sự gián đoạn dẫn truyền nhu động tại khúc nối do thay thế tế bào cơ trơn bằng mô sợi collagen không đàn hồi.
- Dư thừa nếp gấp niêm mạc (valves) hoặc polyp.
- Vị trí cắm của niệu quản vào bể thận cao bất thường (high insertion).
2. Nguyên nhân Mắc phải (Người lớn)
Ở người lớn, nguyên nhân thường đa dạng và phức tạp hơn:
- Mạch máu chèn ép (Crossing Vessels): Động mạch hoặc tĩnh mạch cực dưới thận chèn ép niệu quản. Đây là nguyên nhân quan trọng cần loại trừ trước phẫu thuật nội soi đường dưới.
- Thứ phát: Sỏi thận rơi xuống kẹt, xơ hóa sau phẫu thuật niệu quản trước đó, hoặc u đường bài xuất.
III. Biểu Hiện Lâm Sàng & Biến Chứng
1. Biểu hiện lâm sàng
Lâm sàng thay đổi rõ rệt theo “tuổi đời” của bệnh nhân:
- Trẻ sơ sinh: Đa số không triệu chứng (asymptomatic), phát hiện tình cờ nhờ siêu âm sàng lọc trước sinh. Một số ít có khối u bụng sờ thấy được hoặc suy thận sơ sinh (hiếm).
- Trẻ nhỏ: Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) tái diễn, sốt, đau bụng mơ hồ, chậm lớn.
- Thanh niên & Người lớn:
- Cơn đau Dietl’s crisis: Đau hông lưng dữ dội kiểu quặn thận, xuất hiện sau khi uống nhiều nước hoặc dùng lợi tiểu (bia, rượu), kèm buồn nôn.
- Tiểu máu (sau chấn thương nhẹ vùng hông lưng).
- Sỏi thận tái phát (do ứ đọng nước tiểu).
- Tăng huyết áp.
2. Biến chứng
Nếu không can thiệp kịp thời, UPJO gây tắc nghẽn mạn tính dẫn đến:
- Mất chức năng thận vĩnh viễn (do áp lực đài bể thận tăng cao gây teo nhu mô).
- Viêm thận – bể thận sinh mủ (Pyonephrosis) – một cấp cứu niệu khoa.
- Sỏi thận thứ phát.
IV. Chẩn Đoán Hình Ảnh & Chức Năng
1. Các phương tiện chẩn đoán
Phương tiện Vai trò & Dấu hiệu Siêu âm (USG) Đầu tay. Đánh giá đường kính trước sau bể thận (APD), độ dày nhu mô. Phân độ theo SFU (Society for Fetal Urology) hoặc UTD (Urinary Tract Dilation). Xạ hình thận (Renal Scintigraphy – MAG3/DTPA)Tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng & tắc nghẽn.
– T1/2 > 20 phút: Tắc nghẽn.
– DRF (Differential Renal Function) < 40%: Suy giảm chức năng. CT Urogram / MRI Cần thiết ở người lớn để xác định mạch máu chèn ép (Crossing vessels) và giải phẫu học trước mổ. MRI ưu tiên cho trẻ em để tránh nhiễm xạ.
2. Phân biệt Giãn (Dilation) và Tắc (Obstruction)
Không phải thận giãn nào cũng là tắc nghẽn. “Tắc nghẽn” được định nghĩa là sự cản trở dòng tiểu gây nguy cơ tổn thương thận. Nhiều trường hợp giãn thận sơ sinh tự cải thiện theo thời gian (transient hydronephrosis).
V. Chỉ Định & Lựa Chọn Điều Trị
1. Chiến lược theo dõi (Conservative)
Áp dụng chủ yếu cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có:
- Chức năng thận (DRF) > 40%.
- Đường kính APD < 15-20mm và không tăng thêm qua các lần siêu âm.
- Không có triệu chứng lâm sàng.
Lưu ý: Cần dùng kháng sinh dự phòng liều thấp ở trẻ có giãn thận độ III-IV để ngừa nhiễm trùng.
2. Chỉ định phẫu thuật
Theo EAU và AUA Guidelines:
- Chức năng thận (DRF) < 40% hoặc giảm > 10% trong quá trình theo dõi.
- T1/2 trên xạ hình kéo dài (> 20 phút) kèm đường biểu diễn dạng tắc nghẽn (Plateau/Rising curve).
- Triệu chứng lâm sàng rầm rộ: Đau tái diễn, nhiễm trùng niệu, sỏi thận.
- Giãn thận độ IV (SFU) kèm mỏng nhu mô nghiêm trọng.
3. Các phương pháp phẫu thuật
A. Tạo hình bể thận – niệu quản (Pyeloplasty)
Là phương pháp tiêu chuẩn vàng với tỷ lệ thành công > 95%.
- Mổ mở (Open – Anderson-Hynes): Vẫn là lựa chọn hàng đầu cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (< 1 tuổi) do phẫu trường nhỏ, thao tác tinh tế.
- Phẫu thuật nội soi (Laparoscopic): Tiêu chuẩn cho trẻ lớn và người lớn. Có thể đi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc.
- Phẫu thuật Robot (Robotic-assisted): Xu hướng mới, ưu việt trong khâu nối tỉ mỉ, rút ngắn thời gian nằm viện, đặc biệt ở trẻ lớn và người lớn.
B. Các can thiệp tối thiểu (Endourology)
- Xẻ rộng chỗ hẹp (Endopyelotomy): Dùng laser hoặc dao lạnh xẻ qua nội soi ngược dòng. Tỷ lệ thành công thấp hơn (70-80%), chỉ định cho các trường hợp hẹp tái phát hoặc nguy cơ phẫu thuật cao. Chống chỉ định nếu có mạch máu chèn ép.
- Nong bằng bóng (Balloon Dilation): Hiệu quả kém bền vững, ít dùng.
VI. Tiên Lượng & Theo Dõi Sau Mổ
- Tỷ lệ thành công: Pyeloplasty (Mổ mở/Nội soi/Robot) đều đạt mức > 90-95%.
- Stent JJ: Thường được đặt trong mổ để bảo vệ đường khâu, rút sau 4-6 tuần.
- Theo dõi: Siêu âm lại sau 3 tháng và 6 tháng. Xạ hình thận chỉ làm lại nếu giãn thận không cải thiện hoặc có triệu chứng đau trở lại.
VII. Tổng Hợp & So Sánh Guideline (EAU, AUA, ESPU)
Tiêu chí AUA (Hoa Kỳ) EAU / ESPU (Châu Âu) Xạ hình thận Khuyến cáo mạnh cho mọi trường hợp giãn độ 3-4. Khuyến cáo thực hiện sau 4-6 tuần tuổi ở trẻ sơ sinh (do chức năng thận chưa hoàn chỉnh trước đó). Chỉ định mổ Nhấn mạnh vào triệu chứng và sụt giảm chức năng. Tương tự, nhưng nhấn mạnh thêm về chỉ số APD tăng tiến triển trên siêu âm. Kỹ thuật mổ Robot được ủng hộ mạnh mẽ ở trẻ em > 1 tuổi. Mổ mở vẫn được coi là chuẩn cho trẻ < 2 tuổi; Nội soi cho trẻ lớn.
IX. Kết Luận & Knowledge Gap
Sơ đồ xử trí nhanh (Best Practice)
- Sơ sinh: Siêu âm theo dõi sát → Xạ hình sau 1 tháng → Mổ nếu chức năng giảm < 40%. Ưu tiên mổ mở đường hông lưng.
- Trẻ lớn: Mổ nếu đau/nhiễm trùng. Ưu tiên Nội soi/Robot.
- Người lớn: Bắt buộc chụp CT dựng hình mạch máu (CTA) để loại trừ mạch chèn ép. Ưu tiên Nội soi/Robot.
Các vấn đề cần nghiên cứu thêm (Knowledge Gaps)
- Vai trò của Biomarkers niệu (NGAL, KIM-1) trong việc phát hiện sớm tổn thương thận trước khi có thay đổi trên siêu âm/xạ hình.
- Ứng dụng của Trí tuệ nhân tạo (AI) trong việc dự đoán khả năng tự thoái lui của giãn thận sơ sinh.
- Hiệu quả dài hạn (> 20 năm) của phẫu thuật Robot ở trẻ em.
Tài liệu tham khảo chính:
- EAU Guidelines on Paediatric Urology (2023).
- AUA Guidelines on Management of Ureteropelvic Junction Obstruction.
- ESPU/SPU consensus on Hydronephrosis.
- Campbell-Walsh-Wein Urology, 12th Edition.
