HoLEP là một kỹ thuật điều trị bằng laser đã được thiết lập cho tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) [4]. Kỹ thuật này đã được chứng minh là mang lại kết quả tốt hơn so với cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) [4]. HoLEP là một thủ thuật an toàn, hiệu quả cao và không phụ thuộc vào kích thước tuyến tiền liệt [5].
Lịch sử và Sự Phát triển
Holmium laser cắt bỏ và cắt đốt tuyến tiền liệt lần đầu tiên được giới thiệu vào những năm 1990 [6]. Sau khi giới thiệu máy cắt mô, cắt bỏ và cắt đốt bằng holmium laser đã được thay thế phần lớn bằng HoLEP, lần đầu tiên được mô tả vào năm 1998 bởi Gilling và Fraundorfer [4, 6].
Các Kỹ thuật HoLEP Khác Nhau
Có nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau để thực hiện HoLEP, nhưng tất cả đều bao gồm việc xác định lớp vỏ phẫu thuật và sau đó là bóc tách ngược theo mặt phẳng này [7].
- Kỹ thuật truyền thống: Trong mô tả ban đầu về kỹ thuật HoLEP, các vết cắt tuyến tiền liệt được thực hiện ở vị trí 5 giờ và 7 giờ, bóc tách thùy giữa ban đầu, sau đó là bóc tách các thùy bên [7].
- Kỹ thuật hai thùy: Kỹ thuật này liên quan đến một vết cắt cổ bàng quang duy nhất ở vị trí 5 hoặc 7 giờ, với một trong các thùy bên được cắt cùng với thùy giữa và sau đó là thùy bên thứ hai [7].
- Kỹ thuật ba thùy: Kỹ thuật này, lần đầu tiên được mô tả bởi Gilling et al. [8], đã được nhiều bác sĩ phẫu thuật áp dụng [8].
- Kỹ thuật “en bloc”: Các kỹ thuật “en bloc” được mô tả gần đây có thể mang lại lợi thế về khả năng hiển thị tốt hơn, nhận dạng nhanh hơn lớp vỏ phẫu thuật và mặt phẳng bóc tách chính xác, giải phóng sớm và bảo tồn tốt hơn cơ thắt, và đường cong học tập được cải thiện so với kỹ thuật ba thùy [8].
- Kỹ thuật “en bloc” của Scoffone và Cracco: Kỹ thuật này sử dụng holmium laser để thực hiện một vết cắt duy nhất trong u tuyến, bóc tách nó thành một mảnh duy nhất, có hình dạng móng ngựa do vết cắt [9].
- HoLEP “en bloc” với laser công suất thấp: Minagawa et al. đã đánh giá sự an toàn và hiệu quả của HoLEP sử dụng holmium laser công suất thấp (30W) với kỹ thuật bóc tách “en bloc” [9].
- Kỹ thuật “all-in-one” của ThuLEP: Kỹ thuật bóc tách bằng laser thulium “all-in-one” (ThuLEP) cho BPH triệu chứng đã được chứng minh là hiệu quả và hiệu quả so với các kỹ thuật khác [10].
- Kỹ thuật “en bloc” bằng laser xanh: Gomez Sancha et al. đã mô tả một kỹ thuật bóc tách dần từng bước chi tiết sử dụng laser triborat lithium 532-nm (laser phẫu thuật GreenLight HPS 120 W và GreenLight XPS 180 W) [10]. Kỹ thuật “en bloc” bằng laser xanh này bóc tách u tuyến tiền liệt thành một mảnh duy nhất, cũng với giải phóng đỉnh sớm [11].
- HoLEP “en bloc” với giải phóng đỉnh sớm: Đây là kỹ thuật được mô tả chi tiết trong một trong các nguồn cung cấp [2, 12]. Kỹ thuật này bắt đầu bằng một vết cắt ở đỉnh để tách cơ thắt khỏi đỉnh tuyến tiền liệt [3, 13]. Sau đó, thực hiện một vết cắt hình tròn để loại bỏ u tuyến “en bloc” vào bàng quang [3, 14]. Mục tiêu của giải phóng đỉnh sớm là giảm khả năng tiểu không tự chủ sau phẫu thuật [12, 15-17].
Quy trình Phẫu thuật HoLEP “En Bloc” với Giải phóng đỉnh sớm
Quy trình phẫu thuật được mô tả chi tiết trong nguồn cung cấp [13-15, 18-23]:
- Chuẩn bị: Bệnh nhân được đặt ở tư thế lithotomy. Thực hiện nong niệu đạo nhẹ nhàng nếu đường niệu đạo hẹp [18]. Thực hiện soi bàng quang cẩn thận để loại trừ các vấn đề về bàng quang và hình dung lỗ niệu quản [18].
- Hình dung giải phẫu: Hình dung giải phẫu cơ thắt và niệu đạo tuyến tiền liệt, một bước quan trọng cho kế hoạch phẫu thuật [18].
- Bắt đầu bóc tách ở đỉnh: Quá trình bóc tách bắt đầu ở đỉnh tuyến tiền liệt, nơi một vết cắt niêm mạc được bắt đầu giữa 11 giờ và 1 giờ, gần mép gần của cơ thắt ngoài [13]. Vết cắt này được làm sâu dần lên trên để tạo ra sự tách biệt rõ ràng giữa cơ thắt và đỉnh tuyến tiền liệt [13].
- Vết cắt song song với verumontanum: Sau đó, thực hiện một vết cắt song song với verumontanum, xuống đến mép cơ thắt, và được nối với vết cắt phía trước đã thực hiện trước đó [13]. Quá trình tương tự được thực hiện ở phía đối diện [13].
- Tách hoàn toàn đỉnh khỏi cơ thắt: Điều này tạo ra một đường phân định hoàn chỉnh đỉnh khỏi cơ thắt [19]. Sau bước phẫu thuật này, sẽ có một rãnh giữa cơ thắt và đỉnh [19]. Từ thời điểm này trở đi, đầu ống nội soi sẽ tự nhiên rơi vào rãnh này, bảo vệ cơ thắt khỏi bị tổn thương [19]. Niêm mạc xa bao phủ cơ thắt được giữ nguyên trong suốt quá trình [19].
- Đi vào mặt phẳng giữa u tuyến và lớp vỏ phẫu thuật: Đầu ống nội soi được đặt ở phía bên phải của verumontanum và thực hiện một nghiêng nhẹ nhàng của đầu ống nội soi để đi vào mặt phẳng giữa u tuyến và lớp vỏ phẫu thuật dưới sự nhìn trực tiếp [23].
- Bóc tách đỉnh: Thực hiện bóc tách đỉnh cẩn thận, xen kẽ giữa cắt laser và bóc tách cơ học nhẹ nhàng, bằng cách làm sâu rãnh cạnh cơ thắt từ 6 giờ đến 12 giờ cho đến khi toàn bộ đỉnh bên phải được giải phóng khỏi cơ thắt [23]. Các bước tương tự được thực hiện ở phía đối diện cho đến khi đỉnh được giải phóng hoàn toàn khỏi cơ thắt ở phía trước lúc 12 giờ [23].
- Cắt mào niệu đạo: Sau đó, cắt mào niệu đạo trên verumontanum để giải phóng đỉnh hình tròn khỏi cơ thắt [15].
- Giải phóng sớm của cơ thắt: Việc giải phóng sớm này của cơ thắt khỏi đỉnh tuyến tiền liệt được cho là làm giảm khả năng tiểu không tự chủ sau phẫu thuật [15].
- Theo mặt phẳng bóc tách hình tròn: Khi cơ thắt được giải phóng, theo mặt phẳng bóc tách hình tròn, tiến dần đến cổ bàng quang [14].
- Đi vào bàng quang: Đi vào bàng quang ở phía trước, giữa u tuyến và lớp vỏ phẫu thuật [14].
- Cắt cổ bàng quang: Cổ bàng quang sau đó được cắt hình tròn cẩn thận để bảo vệ lỗ niệu quản [14], cho đến khi u tuyến được giải phóng và có thể đẩy vào bàng quang [14].
- Kiểm soát cầm máu và cắt mô: Cầm máu được xác nhận và mô tuyến tiền liệt được cắt nhỏ trong bàng quang bằng thiết bị Piranha [24].
- Đặt ống thông và theo dõi: Bệnh nhân được đặt ống thông qua đêm, bàng quang được rửa nếu cần, và ống thông được rút vào ngày hôm sau [24].
Kết quả Lâm sàng và Anatomopathological
Trong nghiên cứu sử dụng kỹ thuật HoLEP “en bloc” với giải phóng đỉnh sớm [2]:
- Độ tuổi trung bình là 66 tuổi [25].
- PSA trung bình là 4.8 ng/ml [25].
- Thể tích tuyến tiền liệt trung bình là 75.63 ml [25].
- Thể tích mô tuyến tiền liệt được loại bỏ trung bình là 65.9 ml [25].
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 47.58 phút [25].
- Thời gian nằm viện trung bình là 1.2 ngày [25].
- Thời gian đặt ống thông trung bình là 1.2 ngày [25].
- Tỷ lệ tiểu không tự chủ do gắng sức (SUI) là 5.8%, 1.5% và 0.7% lần lượt sau 1, 3 và 6 tháng sau phẫu thuật [25].
- So với các giá trị trước phẫu thuật, IPSS, Qmax và PVR cho thấy sự cải thiện đáng kể sau 1, 3, 6 và 12 tháng sau phẫu thuật (p < 0.05) [12, 26].
- Không bao giờ quan sát thấy thủng vỏ và không cần chuyển đổi sang TURP trong bất kỳ trường hợp nào [27].
- Chỉ 5 trong số 137 bệnh nhân (3.6%) bị tiểu máu đại thể sau phẫu thuật [27].
- Một bệnh nhân (0.7%) bị hẹp niệu đạo và 1 (0.7%) bị viêm phổi [28].
- 3 trong số 137 bệnh nhân (2.2%) bị nhiễm trùng đường tiết niệu 1 tháng sau thủ thuật [29].
- Kết quả giải phẫu bệnh lý như sau: 95.7% tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, 3.6% ung thư tuyến tiền liệt ngẫu nhiên và 0.7% ASAP [29].
- Thể tích tuyến tiền liệt còn lại trung bình (ml) là 21.66, 13.55, 10.73 và 10.68 lần lượt sau 1, 3, 6 và 12 tháng [30].
- PSA trung bình (ng/ml) là 1.34, 0.75, 1.25 và 1.06 lần lượt sau 1, 3, 6 và 12 tháng [30].
- PVR trung bình sau phẫu thuật luôn không đáng kể (0-30 ml) [26].
Lợi ích của Kỹ thuật “En Bloc” với Giải phóng đỉnh sớm
Các tác giả nghiên cứu cho rằng kỹ thuật bóc tách “en bloc” này là một kỹ thuật nội soi khả thi và có thể tái tạo, thông qua các bước dễ học và thực hiện, cho phép thực hiện thủ thuật nhanh hơn với các dụng cụ chính xác, dẫn đến kết quả sau phẫu thuật tốt hoặc thậm chí tốt hơn so với các kỹ thuật bóc tách u tuyến tiền liệt khác [31].
Các lợi thế cụ thể được nêu bật bao gồm:
- Rút ngắn thời gian phẫu thuật [31].
- Hình dung tối ưu mặt phẳng bóc tách do giảm chảy máu và tưới rửa xuất sắc [31].
- Hiệu quả và an toàn hơn trong bóc tách [31].
- Lưu lượng nước tiểu tốt hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống nói chung (QoL) [31].
- Giảm khả năng tiểu không tự chủ do gắng sức sau phẫu thuật nhờ giải phóng sớm cơ thắt khỏi đỉnh tuyến tiền liệt [12, 15-17].
- Bảo tồn niêm mạc cơ thắt [12, 17].
- Giảm khả năng cơ thắt bị kéo căng trong quá trình bóc tách [16, 17, 32].
- Tưới rửa hiệu quả và duy trì khả năng hiển thị do bóc tách một không gian duy nhất không dính vào bàng quang [32].
- Nhận dạng dễ dàng u tuyến do tính chất hình tròn của đường bóc tách [33].
HoLEP “En Bloc” trong các Ca phẫu thuật Lặp lại
Video YouTube minh họa việc sử dụng kỹ thuật HoLEP “en bloc” với giải phóng đỉnh sớm trong các ca phẫu thuật lặp lại sau các phương pháp điều trị nội soi khác nhau [3].
- Trong các trường hợp đã điều trị trước đó, điều quan trọng là phải tìm kiếm mặt phẳng phù hợp và đi theo nó, vì nhiều lần có những mô u tuyến còn sót lại ngay cả ở những khu vực mà bề ngoài có vẻ như mô đã được loại bỏ đúng cách [34].
- Kỹ thuật này cho phép tách cơ thắt khỏi đỉnh ngay mép, cho phép giải phóng hoàn toàn đường thoát bàng quang [35].
- Điều quan trọng là cố gắng đi sâu xuống đến lớp vỏ và loại bỏ tất cả các mô bất thường còn lại để giảm khả năng tái điều trị trong tương lai [35].
- Trong các trường hợp sau TURP, có thể tìm thấy mô đỉnh còn sót lại [35].
- Trong các trường hợp sau ThuLEP, mặc dù có sự đào hang tốt ở một số khía cạnh của hố tuyến tiền liệt, nhưng vẫn có mô còn sót lại [36].
- Kỹ thuật “en bloc” này cung cấp tưới rửa rất tốt, khả năng hiển thị rất tốt [36].
- Trong các trường hợp sau khi làm bốc hơi tuyến tiền liệt, bệnh nhân vẫn còn triệu chứng khó chịu, và theo thời gian, khi mô u tuyến còn sót lại, có sự phát triển thêm [37].
- Kỹ thuật “en bloc” hiệu quả cho các thủ thuật lặp lại. Luôn có nhiều mô để loại bỏ hơn so với những gì hiển thị bằng bất kỳ cuốn sách nào về hố, và việc loại bỏ triệt để mô u tuyến sẽ giảm khả năng tái điều trị trong tương lai [37].
Hạn chế của Nghiên cứu
Các hạn chế của nghiên cứu được mô tả bao gồm việc tất cả các ca phẫu thuật được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật duy nhất có kinh nghiệm lớn và số lượng bệnh nhân tương đối ít [38]. Ngoài ra, thiếu so sánh thống kê với các kỹ thuật bóc tách khác [39].
Kết luận
Kỹ thuật HoLEP “en bloc” với giải phóng đỉnh sớm dường như là một kỹ thuật an toàn và cho phép bảo tồn niêm mạc cơ thắt ngoài, do đó mang lại tỷ lệ tiểu không tự chủ do gắng sức sau phẫu thuật thấp [39].
Để tiếp tục phân tích, một bước tiếp theo có thể là xem xét cách kết quả của kỹ thuật HoLEP “en bloc” với giải phóng đỉnh sớm so sánh với các kỹ thuật HoLEP khác và các phương pháp điều trị BPH khác dựa trên các nghiên cứu lớn hơn và so sánh [38, 39].